簡易舉宮器的研制及其在腹腔鏡全子宮切除術中的應用
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- 發(fā)布時間：
- 2016-10-14
摘要：
目前腹腔鏡子宮切除術主要有完全的腹腔鏡子宮切除(TLH)、腹腔鏡輔助陰式子宮切除(LAVH)和筋膜內子宮切除術(CISH)。
1 臨床資料
1.1 手術對象
為2008年8月至2009年4月住院治療且有子宮手術切除指征的患者15例，患者平均年齡(44.8±3.8)歲。按病種分類：子宮肌瘤9例，子宮腺肌病6例。子宮大小如孕1+～ 孕3+個月，均無生育要求。術前常規(guī)宮頸刮片細胞學檢查以及子宮內膜診子宮切除器刮病檢，排除惡性病變。
1.2 輔助器械
簡易舉宮器由金屬部分和塑料多功能舉宮器部分組成，塑料部分由藥瓶(成分為聚乙烯)制成，分瓶蓋和有杯口的瓶體兩部分，瓶蓋與瓶體可連接，瓶蓋中央有一小孔，作為與金屬部分固定之用，瓶體作環(huán)套宮頸之用，上頂舉宮器，其杯口能撐起陰道窟窿。金屬部分由中子宮粉碎器央桿、螺絲母以及與這兩者相匹配的連接桿組成。
瓶蓋①與瓶體②連接，瓶蓋中央有一圓孔，作為與金屬部分連接之用，⑤為不銹鋼條(中央桿)，長450mm，圓形，直徑6mm，分手柄(長180mm)、螺紋桿(長60mm)和前端舉宮桿(長210mm)3部分;④為內外均帶螺紋的中空金屬條，作為連接螺紋桿部分和連接螺絲母③之用，固定④旋轉手柄可以調節(jié)舉宮桿前伸的長度，以適合不同的子宮深度;⑥為制成品，舉宮器塑料部分由藥瓶制成，瓶體厚2～3mm，瓶口內徑有35～40mm、40～45mm兩種，瓶體的高度為50～55mm。
1.3 手術方法
(1)取常用的膀胱截石位，頭低臀高15～25°，常規(guī)消毒鋪巾;(2)舉宮器的放置。根據(jù)宮頸的大小選擇相應的瓶體，并按圖安裝好;根據(jù)探宮的深度調節(jié)舉宮桿的前伸長度，在直視下經(jīng)陰道置入，使舉宮桿的前半部分經(jīng)宮頸管進入宮腔，以適當?shù)牧Χ认蛏享敚贡诰o貼陰道窟窿;(3)臍上緣作一10 mm的切口建立氣腹并置入10 mmTrocar，放入30°鏡，在腹腔鏡的監(jiān)視下，在左側平臍3～4橫指處以及左右髂前上棘與臍連線中外1/3無血管處分別建立一5 mm的Trocar;(4)在腹腔鏡的監(jiān)視下，旋轉舉宮器的手柄部分，以調節(jié)舉宮桿前伸的長度，使舉宮桿到達宮底并使宮底被頂處略呈隆起狀，此時為最佳的舉宮狀態(tài)，通過擺動手柄，能作最佳的顯露，以滿足下一步驟手術的需要;(5)用雙極電凝剪斷一側圓韌帶、卵巢固有韌帶和輸卵管近端，用分離鉗在闊韌帶前后葉的疏松組織間尋找間隙，緊貼子宮血管的外緣離斷闊韌帶前后葉，后面到骶韌帶水平，前面向下達膀胱腹膜反折處，用先凝后切的方法橫行剪開膀胱腹膜反折，將宮旁疏松組織推開，此時迂曲的子宮動脈初始段及其伴行的子宮靜脈得以顯露，約在子宮峽部下1 cm的水平緊貼宮頸將子宮血管凝閉離斷，再電凝并切斷主韌帶及骶韌帶。同法處理對側。上頂子宮器撐起陰道窟窿頂端，用單極沿舉宮器杯口緊貼宮頸環(huán)型切斷陰道窟窿。退出舉宮器，用宮頸鉗牽拉經(jīng)陰道取出子宮。用1號可吸收線連續(xù)縫合陰道殘端。沖洗腹腔放置引流管，陰道用碘伏紗條填充，結束手術。
1.4 結果
舉宮器易于安裝，易于置入陰道，易于調節(jié)舉宮桿的深度。15例均在舉宮器的幫助下順利完成手術，平均手術時間為(156.3±31.3)min，平均失血量為(124.7±106.8)mL，術后平均住院(4.8±0.4)d。未發(fā)現(xiàn)膀胱、輸尿管、直腸等臟器損傷;能頂起窟窿，使膀胱、輸尿管、直腸遠離宮頸，緊貼宮頸環(huán)型整齊地離斷陰道。檢查子宮標本，幾乎沒有窟窿部陰道壁組織殘留在宮頸上，最大限度地保留了陰道的長度。
2 討論
舉宮器使用的現(xiàn)狀:有資料表明，腹腔鏡子宮切除中膀胱和輸尿管損傷的發(fā)生率為0.01%～3.0%。輸尿管損傷多發(fā)生在處理子宮動脈時被熱灼傷、結扎或切斷。究其原因，除了操作不熟練以及解剖層次不清外，最為重要的是在處理子宮動脈及離斷陰道時沒有將窟窿頂起，沒有使窟窿遠離輸尿管。膀胱損傷亦然。為此，制造一理想的舉宮器是人們一直研究的課題。
以往使用的Cohen舉宮器其宮頸錐塞是固定的，前伸部分無法滿足不同宮深子宮的需要，而Quinones子宮抓鉗能滿足不同宮深子宮的需要，而且能固定宮頸，避免舉宮器的脫出;但以上兩種器械均無撐起窟窿的作用，離斷窟窿前要預先在前后窟窿填塞紗塊墊，操作不方便，而且環(huán)切的窟窿斷端不整齊;YSZ1型舉宮器則由中央導桿、宮頸固定器(塑料)、窟窿杯(塑料)3部分組成，操作時先將中央導桿經(jīng)陰道宮頸插入至子宮底，再旋轉宮頸固定器使其進入宮頸管，接著由宮頸固定器尾端放入窟窿杯，達窟窿處，擰緊固定螺帽，將窟窿杯固定于宮頸固定器上，擺動手柄部分可以使子宮擺向不同方向，滿足手術的要求，上推舉宮器可使膀胱、輸尿管、直腸遠離宮頸，用單極電鉤輕易在宮頸托及舉宮杯的間隙環(huán)斷陰道窟窿，窟窿杯又可以防治漏氣，具有一定的臨床價值;而羅氏窟窿杯具有YSZ1型舉宮器的功能，而且安裝更為簡易，但這兩種舉宮器舉杯為塑料，需特別生產(chǎn)配置，損壞后更換不方便，而羅氏窟窿杯亦有用金屬制成的，當用電鉤橫斷窟窿時常常碰到金屬杯口，產(chǎn)生火花，影響手術，而且上述兩種舉宮器價格較貴(約5 000元/套)。針對以上幾種舉宮器存在的問題，我們在多年腹腔鏡子宮切除經(jīng)驗的基礎上，研制出一種簡易舉宮器，該器械除了能擺動子宮便于手術外，通過撐起窟窿，減少膀胱、輸尿管、直腸損傷的機會，又能最大限度地保持陰道的長度，而且制作簡易，成本低廉，值得臨床推廣應用，在制作和使用中應注意如下事項：(1)舉宮器的金屬部分以不銹鋼制作為佳;(2)舉宮杯所選取的瓶體瓶蓋材料應有一定的硬度，且以白色為佳，便于手術中辨認;(3)筒口及瓶蓋粗糙部分應打磨光滑，以防損傷陰道壁;(4)舉宮器塑料部分一次性使用;(5)金屬部分清洗干凈初步消毒后，應涂上石蠟油(尤其是螺孔螺紋部分)，再進行高溫高壓消毒，涂上石蠟油的目的是防銹以及因潤滑作用而在下一次使用時便于安裝和旋轉;(6)在陰道子宮內調節(jié)舉宮桿的深度時，應適當向上用力，其目的是通過向上用力增加舉宮器杯口與陰道窟窿間的摩擦力，便于旋轉手柄以調節(jié)舉宮桿的深度。
1 臨床資料
1.1 手術對象
為2008年8月至2009年4月住院治療且有子宮手術切除指征的患者15例，患者平均年齡(44.8±3.8)歲。按病種分類：子宮肌瘤9例，子宮腺肌病6例。子宮大小如孕1+～ 孕3+個月，均無生育要求。術前常規(guī)宮頸刮片細胞學檢查以及子宮內膜診子宮切除器刮病檢，排除惡性病變。
1.2 輔助器械
簡易舉宮器由金屬部分和塑料多功能舉宮器部分組成，塑料部分由藥瓶(成分為聚乙烯)制成，分瓶蓋和有杯口的瓶體兩部分，瓶蓋與瓶體可連接，瓶蓋中央有一小孔，作為與金屬部分固定之用，瓶體作環(huán)套宮頸之用，上頂舉宮器，其杯口能撐起陰道窟窿。金屬部分由中子宮粉碎器央桿、螺絲母以及與這兩者相匹配的連接桿組成。
瓶蓋①與瓶體②連接，瓶蓋中央有一圓孔，作為與金屬部分連接之用，⑤為不銹鋼條(中央桿)，長450mm，圓形，直徑6mm，分手柄(長180mm)、螺紋桿(長60mm)和前端舉宮桿(長210mm)3部分;④為內外均帶螺紋的中空金屬條，作為連接螺紋桿部分和連接螺絲母③之用，固定④旋轉手柄可以調節(jié)舉宮桿前伸的長度，以適合不同的子宮深度;⑥為制成品，舉宮器塑料部分由藥瓶制成，瓶體厚2～3mm，瓶口內徑有35～40mm、40～45mm兩種，瓶體的高度為50～55mm。
1.3 手術方法
(1)取常用的膀胱截石位，頭低臀高15～25°，常規(guī)消毒鋪巾;(2)舉宮器的放置。根據(jù)宮頸的大小選擇相應的瓶體，并按圖安裝好;根據(jù)探宮的深度調節(jié)舉宮桿的前伸長度，在直視下經(jīng)陰道置入，使舉宮桿的前半部分經(jīng)宮頸管進入宮腔，以適當?shù)牧Χ认蛏享敚贡诰o貼陰道窟窿;(3)臍上緣作一10 mm的切口建立氣腹并置入10 mmTrocar，放入30°鏡，在腹腔鏡的監(jiān)視下，在左側平臍3～4橫指處以及左右髂前上棘與臍連線中外1/3無血管處分別建立一5 mm的Trocar;(4)在腹腔鏡的監(jiān)視下，旋轉舉宮器的手柄部分，以調節(jié)舉宮桿前伸的長度，使舉宮桿到達宮底并使宮底被頂處略呈隆起狀，此時為最佳的舉宮狀態(tài)，通過擺動手柄，能作最佳的顯露，以滿足下一步驟手術的需要;(5)用雙極電凝剪斷一側圓韌帶、卵巢固有韌帶和輸卵管近端，用分離鉗在闊韌帶前后葉的疏松組織間尋找間隙，緊貼子宮血管的外緣離斷闊韌帶前后葉，后面到骶韌帶水平，前面向下達膀胱腹膜反折處，用先凝后切的方法橫行剪開膀胱腹膜反折，將宮旁疏松組織推開，此時迂曲的子宮動脈初始段及其伴行的子宮靜脈得以顯露，約在子宮峽部下1 cm的水平緊貼宮頸將子宮血管凝閉離斷，再電凝并切斷主韌帶及骶韌帶。同法處理對側。上頂子宮器撐起陰道窟窿頂端，用單極沿舉宮器杯口緊貼宮頸環(huán)型切斷陰道窟窿。退出舉宮器，用宮頸鉗牽拉經(jīng)陰道取出子宮。用1號可吸收線連續(xù)縫合陰道殘端。沖洗腹腔放置引流管，陰道用碘伏紗條填充，結束手術。
1.4 結果
舉宮器易于安裝，易于置入陰道，易于調節(jié)舉宮桿的深度。15例均在舉宮器的幫助下順利完成手術，平均手術時間為(156.3±31.3)min，平均失血量為(124.7±106.8)mL，術后平均住院(4.8±0.4)d。未發(fā)現(xiàn)膀胱、輸尿管、直腸等臟器損傷;能頂起窟窿，使膀胱、輸尿管、直腸遠離宮頸，緊貼宮頸環(huán)型整齊地離斷陰道。檢查子宮標本，幾乎沒有窟窿部陰道壁組織殘留在宮頸上，最大限度地保留了陰道的長度。
2 討論
舉宮器使用的現(xiàn)狀:有資料表明，腹腔鏡子宮切除中膀胱和輸尿管損傷的發(fā)生率為0.01%～3.0%。輸尿管損傷多發(fā)生在處理子宮動脈時被熱灼傷、結扎或切斷。究其原因，除了操作不熟練以及解剖層次不清外，最為重要的是在處理子宮動脈及離斷陰道時沒有將窟窿頂起，沒有使窟窿遠離輸尿管。膀胱損傷亦然。為此，制造一理想的舉宮器是人們一直研究的課題。
以往使用的Cohen舉宮器其宮頸錐塞是固定的，前伸部分無法滿足不同宮深子宮的需要，而Quinones子宮抓鉗能滿足不同宮深子宮的需要，而且能固定宮頸，避免舉宮器的脫出;但以上兩種器械均無撐起窟窿的作用，離斷窟窿前要預先在前后窟窿填塞紗塊墊，操作不方便，而且環(huán)切的窟窿斷端不整齊;YSZ1型舉宮器則由中央導桿、宮頸固定器(塑料)、窟窿杯(塑料)3部分組成，操作時先將中央導桿經(jīng)陰道宮頸插入至子宮底，再旋轉宮頸固定器使其進入宮頸管，接著由宮頸固定器尾端放入窟窿杯，達窟窿處，擰緊固定螺帽，將窟窿杯固定于宮頸固定器上，擺動手柄部分可以使子宮擺向不同方向，滿足手術的要求，上推舉宮器可使膀胱、輸尿管、直腸遠離宮頸，用單極電鉤輕易在宮頸托及舉宮杯的間隙環(huán)斷陰道窟窿，窟窿杯又可以防治漏氣，具有一定的臨床價值;而羅氏窟窿杯具有YSZ1型舉宮器的功能，而且安裝更為簡易，但這兩種舉宮器舉杯為塑料，需特別生產(chǎn)配置，損壞后更換不方便，而羅氏窟窿杯亦有用金屬制成的，當用電鉤橫斷窟窿時常常碰到金屬杯口，產(chǎn)生火花，影響手術，而且上述兩種舉宮器價格較貴(約5 000元/套)。針對以上幾種舉宮器存在的問題，我們在多年腹腔鏡子宮切除經(jīng)驗的基礎上，研制出一種簡易舉宮器，該器械除了能擺動子宮便于手術外，通過撐起窟窿，減少膀胱、輸尿管、直腸損傷的機會，又能最大限度地保持陰道的長度，而且制作簡易，成本低廉，值得臨床推廣應用，在制作和使用中應注意如下事項：(1)舉宮器的金屬部分以不銹鋼制作為佳;(2)舉宮杯所選取的瓶體瓶蓋材料應有一定的硬度，且以白色為佳，便于手術中辨認;(3)筒口及瓶蓋粗糙部分應打磨光滑，以防損傷陰道壁;(4)舉宮器塑料部分一次性使用;(5)金屬部分清洗干凈初步消毒后，應涂上石蠟油(尤其是螺孔螺紋部分)，再進行高溫高壓消毒，涂上石蠟油的目的是防銹以及因潤滑作用而在下一次使用時便于安裝和旋轉;(6)在陰道子宮內調節(jié)舉宮桿的深度時，應適當向上用力，其目的是通過向上用力增加舉宮器杯口與陰道窟窿間的摩擦力，便于旋轉手柄以調節(jié)舉宮桿的深度。