任何一種外科手術的發展都與手術器械、設備的發展分不開，腹腔鏡婦科的發展鼻竇鏡更是如此，沒有腹腔鏡設備、儀器的完善，就沒有腹腔鏡婦科手術發展與普及。

  腹腔鏡的設備

一、氣腹形成系統

為了膨脹閉合的腹腔，建立氣腹既有腹腔鏡模擬訓練器利于觀察，還使腹腔內器官可以活動。氣腹好壞是進行腹腔鏡手術的關鍵。由氣腹機、二氧化碳鋼瓶、氣體輸出連接管道組成。

1.氣體：目前的氣腹機一般采用二氧化碳氣體。二氧化碳在血液和組織中的溶解度是氧氣的10倍，在腹膜的擴散沒有任何形成氣栓的危險，并且是正腹腔鏡常新陳代謝的產物，很容易經肺泡排出，價格又便宜，這些特點使它成為幾乎無危險的氣體。

2.氣腹機：氣腹機是將二氧化碳注入腹腔的儀器。內窺鏡手術需要有恒定的氣腹條件才能順利進行，全電腦控制的二氧化碳氣腹機對鏡下手術時氣腹的產生和維持起了保障作用。在氣腹機的控制版面上有4種比較參數的顯示：靜止的腹腔內壓力、實際的注氣壓力、每分鐘氣體流量、二氧化碳總消耗量。通過這些數字可以監測腹腔內的正確注氣：要證實氣體確實是充入腹腔內，并控制氣體注入的速度，使腹腔內壓力維持在需要的、安全的范圍內。一般病例腹腔內壓力維持穩定在1.6~1.8 kPa為宜。隨著手術時間的延長，部分氣體會被吸收掉或者由器械的裝配處、腹壁的切口處泄露，因此需要有高流量的氣體馬上補充進去。充氣速度太慢，腹內壓力降低，腸管遮蓋術野，充氣太快，腹內壓力太高，會造成病人生命危險。所以，二氧化碳入氣量的調節和控制，是手術成敗及病人安全的保證。

腹腔鏡手術時所用氣腹機每分鐘最大充其量應該能夠在1~15L范圍內自動調節，當腹內壓力達到或超過預先設計的壓力時，安全警報裝置會報警并自動減壓。進入腹腔前均有氣體過濾裝置。新型氣腹機還可對使用的二氧化碳氣體進行加溫，并設有自動排煙和保持術野清晰功能，以提高手術的安全性。

 

二、攝像成像系統

1984年作為一個配件，攝像機變成了真正的外科設備。一般手術醫生不熟悉攝像技術。然而，攝像機和光源的選擇，連同對電視觀察系統基本原理的了解，決定著手術期間的觀察質量，也就同時決定了手術質量。

整個攝像系統包括五個部分：腹腔鏡、冷光源、攝像機、監視器和光纜。                                                                                         

1.腹腔鏡：應用于腹腔鏡手術的內窺鏡要產生明亮清晰的圖像并不失真。婦科腹腔鏡使用的是硬管型內窺鏡，為柱狀成像系統，其視角寬闊，圖像明亮清晰，分辨率高，圖像質量明顯優于凹凸透鏡。

用于診斷和手術腹腔鏡有各種不同的尺寸和廣角鏡頭。鏡體長度30cm，直徑1~12mm不等，鏡面視角（內鏡軸方向與視野角中分線所成角度）0°~90°。一般有0°、30°、45°、70°。臨床上最常用直徑10mm，視角0°或30°的腹腔鏡。選擇視角很重要，一般認為0°鏡，最合適婦科手術。角度小的腹腔鏡便于手術操作，30°鏡或角度更大的鏡可以提供在特殊角度下的手術視野。如進行腹腔鏡下淋巴結摘除術，觀察髂總血管分叉時，30°或50°角鏡更有效。

由于技術的不斷改進，微型化腹腔鏡已經問世。直徑小的腹腔鏡對患者損傷也小，但手術視野小，手術有時不方便。現已有直徑僅2mm的腹腔鏡，可以通過臍與恥骨聯合中間的Verees針頭插入，并且影像光度也非常好，此外，還可配備直徑2mm的抓鉗、剪刀等微型器械，進行多種婦科腹腔鏡手術。但現廣泛應用于婦科腹腔鏡手術的仍是直徑10mm的腹腔鏡。

2.冷光源：可為腹腔鏡手術視野提供照明。纖維光束技術的出現促進了內窺鏡技術的發展，借助于氙光源或鹵素光源可以提供100~300W的高強度光源，來自這些燈泡的熱量通過紅外線光譜的濾過作用而大大減小，光所產生的熱量在光導纖維傳送過程中大部分被消耗掉，，稱為“冷光源”。常用冷光源有鹵素燈、金屬鹵素燈及氙燈。其中氙燈因其色溫接近自然光，燈泡的壽命長，更適用于內鏡照明。常用300W氙燈，備有手動及自動調光方式，保持最佳照明，同時為提高手術的安全性，手術所用光源系統必須配備備用燈泡，以便當主燈熄滅時，自動轉換到備用燈泡處，以便完成必要操作，防止手術意外發生。目前大多數的攝像機利用自動白平衡（2100~10000K）來分析和補充冷光源的不同色溫，使不同的光源可以得到相同的影像效果。

 

3.攝像機：攝像機是外科醫生的眼睛，因此，應該配置最好的攝像設備。

CCD（電荷耦合器）芯片的發明，解決了攝像機微型化問題，將攝像機接口連接到腹腔鏡目鏡端，并和監視器相連后，可以將腹腔內的圖像清晰地呈現在屏幕上，這對于進行腹腔鏡手術尤為重要，同時可以講手術過程記錄下來，供以后復習研修。

常用的視頻系統包括光學轉換器、CCD攝像機、彩色監視器以及圖像記錄系統。早期內窺鏡攝像機由單極或三極電視顯像管組成，單極管攝像機傳送到彩色監視器上的圖像彩色清晰度不理想，三極管攝像機是經棱鏡再由三個不同的電子管處理后將圖像顏色分為三種主要顏色，即紅、黃、藍三元色。這種攝像機的彩色清晰度很好，但裝備體積大。在20世紀80年代后，內窺鏡攝像技術發展很快，目前的攝像機體積小、重量輕，且分辨率高，色彩逼真，而數字化攝像機的圖像清晰度又有了很大的提高。

目前市場供應的主要有單晶片CCD、三晶片CCD攝像系統。單晶片CCD約有38000~410 000個光敏元件組成，能達到300~450線（攝像機的清晰度由顯示屏水平線的數量表示）的分辨率，而三晶片CCD可達750線分辨率。故三晶片CCD攝像機圖像質量明顯優于單晶片攝像機，但三晶片攝像機售價也相對較高。為適應現代外科無菌手術需求，攝像頭可高溫高壓滅菌，更可擴展為電子腹腔鏡及三維立體腹腔鏡。

4.監視器：在觀察系統中，監視器是一個重要的組成部分。腹腔鏡手術所用監視器宜采用彩色監視器，對圖像質量影響很小，能達到450~700線的分辨率。應按攝像系統的分辨率選擇監視器，但關鍵是能夠再現所用攝像機的質量，監視器的水平線的數量至少必須與攝像機提供線的數量相等，最好是大于攝像系統的分辨率。監視器的大小一般為14~24英寸即可滿足手術要求，并還取決于手術者的習慣。一般認為一架44cm（18英寸）對角線的監視器可做高質量手術。選配的監視器通常要有至少兩種形式接收輸入：即復合的（NTSC）、Y/C和RGB信號，使用RGB和Y/C系統時，監視器上的圖像比只用復合信號的監視器所產生的圖像要清晰。目前已經問世的圖像處理系統，可以處理手術圖像，對圖像進行采集、儲存、編輯、數據管理以及儲存等。

5.光纜：又稱為導光束，用于連接腹腔鏡和冷光源。一般用光導纖維導光束。每根光導纖維直徑10~25μm，每條光纜含有多達10萬根光導纖維。常用光纜光導束直徑有1.6mm、2.5mm、3.5mm、4.5mm等多種規格，選擇光纜時應選擇光導纖維束的直徑略大于腹腔鏡鏡頭。由于光導纖維纖細，使用過程中容易折斷，故在使用時避免對折，以免損壞光導纖維，影響光線的輸送。

 

三、動力系統

1.高頻電流發生器：是腹腔鏡用于切開、凝固止血常用儀器。可以提供以高頻電流的形式的能量。一般低頻電流引起肌肉、神經刺激，高頻電流不刺激肌肉、神經，不會引起心室纖顫，但可使組織升溫，炭化、汽化產生凝固、切開。這種電流通常達數百赫茲。電流集中通過組織產生焦耳熱，其熱量使細胞水分蒸發，隨著水分蒸發，組織阻抗進一步加大，產生熱量增多，引起組織蛋白變性、干燥，產生凝固效應，溫度進一步升高組織產生炭化，引起弧光放電使組織汽化，產生切開效果。

高頻電流發生器有單極高頻電流發生器、雙極電流發生器以及單、雙極混合一體的高頻電流發生器三種。并可以根據手術選擇不同的電切、電凝或混合電切、電凝。

（1）單極凝固切開：通過電極集中電流產生熱量，患者極板部分因接觸面積較大引起電流分散，不會產生熱量。

（2）雙極電凝：電流通過器械本身發生回路，無需極板。

切開為連續正弦波產生足夠熱量，使組織溫度超過100℃，引起組織炭化、汽化，結果為組織切開。凝固為斷續波產生非連續熱量，使組織溫度在90℃左右，故主要作用為凝固。混合模式是指將切開頻率及凝固頻率結合起來，根據術者的需要選擇切開成分占主導地位波形或凝固成分占主導地位波形。新型智能高頻電刀可以根據組織阻抗變化能自行調節輸出功率，使切開更迅速及無炭化凝固。

值得注意的是，在封閉的腹腔內使用高頻電流止血的安全性，因為進入人體的高頻電流，其轉變為人體內的熱量有多少至今仍無法測量。因此，無論是單極電凝或雙極電凝都有可能引起灼傷，如腸管或輸尿管的意外灼傷。此外，在婦科盆腔手術時，高頻電流還有可能使卵巢血管及其神經血管遭受破壞，以致引起卵巢功能的嚴重損害，甚至卵巢萎縮，故必須引起足夠的重視。

使用單極器械時，醫生必須注意以下5個指標：①功率：電極越細，達到理想作用需要的功率水平越低，組織越導電，需要的功率水平越低。在手術中，如果電源發生器的設置沒有任何改變，沒有增加功率設置，而電切或電凝作用減弱的話，電流就有故障需要檢修(尤其是負壓版)。②電極的形式：電極越細，電切越強，電極越寬，電凝作用越好。例如一次性彎剪刀，使用彎剪刀側面時是將其電效應與機械性切割或剝離共同使用。③應用電流的時限：電流作用的時間越長，組織的作用越強，電切或電凝作用時間長，周邊組織的損傷越大、④組織的性能：不同的組織的電效應不同。例如在電切皮膚或肌肉等水分少的組織時，導電性能好，電切作用比在脂肪組織（低導電組織）中更有效。⑤應用能源的方法：電切時應先使電切的組織緊張、激活電流后再接觸組織。電凝止血時相反，應先松解組織，接觸組織再激活電流。

使用雙極時，如果沒有發生意外，周圍組織燒傷的表現即刻就會顯現出來。雙極鉗的兩葉在活動端必須很好地彼此絕緣。在組織上閉合鉗葉也就閉合了電路。如果閉合鉗葉時兩葉間沒有任何組織，踩踏板通電即造成短路，使鉗葉過熱。需要注意以下幾個因素：①電極的大小：電極越細電凝越精確、周圍組織損傷越少、要求的功率水平越低。相反，寬頭造成較大組織損傷，僅用于電凝較大靜脈。②應該注意，鉗子周圍1mm范圍內組織溫度有較大的升高。③功率：功率水平越高，兩葉間的阻抗越大，功率太高產生電弧和焦碳，增加了周圍灼傷的危險，導致組織粘連在鉗子上。④應用電流的時間。⑤電流時間的長短：時限太短，將產生不充分的凝固，時間太長使組織粘在鉗子上，增加周圍損傷的危險。因此，許多電源發生器配備自動切斷或功率自動下調系統。應用雙極電凝技術必須嚴格，電凝后，醫師必須做部分的、謹慎的電切，直到看到電凝不充分的粉紅色組織。再次電切時，必須再用雙極鉗電凝一次。⑥組織變化：雙極電凝在鉗子兩葉之間的組織產生大量熱量，某些組織（例如靜脈）很容易爆開，產生與希望作用相反的結果。在此情況下，需用低功率水平的電凝，鉗葉間鉗夾相對多的組織。

2.激光：激光是將光能轉化為熱能產生組織細胞脫水、炭化、汽化而達到組織凝固、切開。目前應用激光有CO2激光、半導體激光、氬激光、Nd-YAG激光及鈥激光，醫生應根據手術需要選擇。

3.內凝固器：是一種電流非直接作用于人體，而是通過加熱器械產生熱量后作用于組織，使組織細胞破壞產生蛋白變性而達到凝固作用。臨床實踐證明，腹腔鏡手術時應用內凝器較單極或雙極電凝安全，特制的內凝器是由不用電的腳踏空氣開關來接通和關閉，手術所需熱凝固溫度可預先選擇在90~120℃范圍，內凝器可調控總溫度范圍為20~160℃，并且內凝時間也可預先設定，并與一聲響信號配合手術者，只要監聽聲響，便可得知內凝溫度和時間。用于腹腔鏡手術操作的內凝器一旦加熱被阻斷，就會立即冷卻，不會發生滲透性熱灼傷。因此，內凝器裝置是腹腔鏡手術切割和止血比較理想的裝置。

4.超聲凝固切開裝置：也稱超聲刀，是90年代開發的一種兼有凝固和切割功能的新型手術器械。

(1)超聲刀主要由發生器(generator)、能量轉換器(transducer)和手控器械(hand irIStnanent)三大部分組成；其中發生器產生高頻電流，能量轉換器將電流轉換成超聲振動并傳送到手控器械，手控器械與組織接觸摩擦，產生凝固與切割作用。能量轉換器是超聲刀的心臟部件，它將高頻電流轉換成高頻的機械振動。經過內在結構的放大作用，刀頭的最大振動幅度可達200Um。超聲刀使用23．5kHz的頻率，刀頭的最大振幅約為200Um。發生器的能量輸出，超聲刀設10級(10％～100％，間隔10％)。用于凝固可選擇較低能量輸出，用于切割則需要選擇高能量輸出。超聲刀頭高速的機械振動產生組織摩擦熱，組織升溫達80～100度，使細胞內蛋白結構的氫鍵斷裂，導致蛋白多糖及膠原質纖維變性形成膠樣物質或凝結物封閉血管，從而起凝固作用。其切割作用可能由于以下兩種機制：①刀葉的高頻振動對組織產生切割作用，這種切割作用在含蛋白質密度高的組織，如筋膜、皮膚及肌肉的切割中起主要作用；②第2種機制推測是由于刀葉振動產生低壓帶，局部低壓使細胞內的水分在37度狀態下汽化，產生與電手術及激光切割同樣的細胞爆裂作用。這種切割機制認為是在含蛋白質低的組織，如肝實質及脂肪組織的切割中起主要作用。但超聲切割與電切割及激光切割的根本不同點是冷切割，切割時無煙霧產生，不僅手術野清晰而且無炭化顆粒腹腔播散。其切割速度理論上與超聲刀的功率、組織張力和能量密度成正比。一般來講，切割速度較慢時凝固作用較好，而切割速度較快時凝固可能不全，特別是血管直徑較大時。

 (2)超聲刀的構造與功能：器械的手柄部位有能量轉換器，連有不銹鋼操作桿，外鞘是高分子聚合材料的。超聲刀有以下幾種手術器械：①超聲剪刀的一葉固定，具有振動功能；另一葉可活動，用于固定組織，無振動功能。通過擠壓手柄，超聲剪刀鉗夾的組織與振動葉接觸產生摩擦，組織溫度升高；若繼續施壓于手柄，組織最終被切斷產生切割作用。提高輸出功率或加大對手柄的握持力，可提高切割速度，但凝固作用就會下降。②分離鉤的內側較銳利，而外側較平鈍，所以可以用內側進行切割，外側進行凝固。分離鉤在工作時，必須用另一把器械使組織保持張力，或在組織背后提供支持。每種器械的最佳頻率不盡相同。低頻超聲較適合于超聲剪刀。超聲刀使用23．5kHz頻率，從刀頭的遠端到近端振幅僅僅減少10％，這樣整個刀頭都能用于切割或凝固，從而實現快速切割(圖2—1一19)；若使用55．5kHz頻率，從刀頭遠端到近端振幅會減少50%。scmosurg的刀頭可經高溫高壓或浸泡消毒后反復使用。

(3)超聲刀的優缺點：作為一種新的能源開發應用于腹腔鏡手術，超聲刀具有以下優點：超聲刀兼有凝固和切割功能，故手術過程中不需更換器械；超聲刀凝固工作溫度80度～10度，因而不產生焦痂，切割不產生煙霧，手術野清晰；超聲刀穿透深度可控制。工作時間較短的情況下，超聲刀的穿透深度明顯比電手術小，當作用時間延長時，其穿透深度與電手術相當；超聲刀作用點外的熱播散明顯低于電手術，當超聲刀工作時間延長時，向作用點外的熱播散范圍在增加，但一般最多在0．2mm以內；明顯小于電手術；后者的熱播散范圍可達1，6mm。超聲刀的特點使它在重要結構旁操作增加了安全性；超聲刀工作溫度低于100℃與內凝固一樣術后粘連少，這是由于這兩種操作，避免了高溫組織破壞引起的巨噬細胞滲出和由此引起的術后粘連；超聲刀的工作工作與內凝相同無電流通過人體。因此不會發生電手術有關的意外損傷。超聲刀能與電手術兼容。當踩下高頻電燒的腳踏開關，超聲刀發生器的輸出即被切斷，而轉為高頻凝固，這對在手術中難以夾持止血非常方便。超聲刀的缺點是價格昂貴，與其他能源相比雖具有上述優點，但其凝固和切割作用不如電手術快捷為其缺點。

(4)超聲刀臨床應用：應用超聲刀的臨床報道不多。Kanehira報道，應用Olympus超聲刀于活體動物，試驗表明超聲刀能成功地用于3mm直徑的動脈的凝固與切割。并成功地應用在一例脾臟切除術。對胃動靜脈凝固切割，所需時間為10～30s，凝固所用能量輸出為～70%，，切割時能量輸出為100%；未用止血夾和電凝，并未發生術后出血。

 

四、沖洗-吸引系統

沖洗及吸引系統是腹腔鏡手術的必要部分。沖洗液起到以下作用：①觀察；②水中切除;③保護組織；④止血(45℃)；⑤預防粘連；⑥組織修復。沖洗抽吸器的標準必須滿足以下要求：①高注入壓，大約1bar；②高抽吸壓(0．4至0．6bar)③可選擇熱度；④可暫停。

抽吸利用導管效應，故應有多種抽吸管，有時需要濾過器，以便在腸間抽吸時使用，如抽吸血凝塊則不需要。注水管的外徑應能夠承受壓力增加或下降(壓力槍作用)。抽吸管的外徑恒定或可以增加，但是不會縮小。

 

五、各種手術器械

腹腔鏡器械多種多樣。醫生根據需要選擇器械時，常常必須從多個商家中挑選。因為沒有一家公司能提供一切所需要的器械。腹腔鏡器械主要有5cm、10cm兩種。分為反復使用及一次性使用，下面簡單介紹一下常用器械。

1．氣腹針是建立氣腹必備手術器械，針芯的前端圓鈍、中空、有側孔，可以通過針芯注水、注氣和抽吸，以確定氣腹針是否已進入腹腔。因其尾端有彈簧，進行穿刺時，若遇到阻力,針芯回縮針鞘內，進行主要靠針鞘尖端鋒利斜面刺破腹壁，一旦進入腹腔，針芯彈出推開針尖周圍的腹腔內組織，防止誤傷臟器。

2．套管針  是腹腔鏡及器械進入腹腔的通道。目前主要有兩種：一種為圓錐型，因其圓鈍穿刺時不易損傷腹壁血管，但穿刺時較費力；另一種為多刃型(金字塔形)，穿刺力小，有切割作用，但會損傷肌肉和腹壁血管。外套管有平滑型及螺旋型，前者易穿刺，后者易固定位置。手持部分為絕緣材料，盡可能保證安全。管體為鈦合金材料，重量輕，自封瓣膜閥門能有效充氣且防止漏氣。套管針必須能夠完全拆除，易于清洗。型號由所用器械的直徑決定，最簡單的解決方法是針對所有的器械用最大號的套管針，配備縮減系統(縮徑器)可使用所有型號的器械。因此需要選擇10～12mm的套管針。然而，這種增加直徑的方法也增加了套管穿刺口的徑線和損傷。套管穿刺口的創傷越小，術后傷口越美觀，更能反映腹腔鏡手術的優越性。Kadar報道用10mm套管針發生腸疝的幾率為0．23％，所以選擇套管針的大小若能根據器械和所要取出標本大小來決定，實為上策。

3．操作器械醫生手持的器械(又稱前端器械)必須滿足必要的標準，狀態優良、可靠、精確、易于清洗、不污染環境。各種器械作用不同，包括鉗夾、分離、切開、縫合、剪除、結扎、止血等。

(1)雙極鉗：雙極電凝止血安全有效。目前主要有兩種：一種為單純電凝止血(圖18—2—2)，可拆卸清洗消毒，部件可更換減少費用。另一種雙極鉗(圖18—2—3)可分離和鉗夾組織，同時又可做雙極電凝鉗使用，減少更換器械的繁瑣。

(2)腹腔鏡剪刀：剪刀最易淬火受損。大多數剪刀能夠與單極電流連接，電凝會使剪刀上升到非常高的溫度，結果使非常鋒利的剪刀變鈍。現在用的剪刀有幾種不同形狀。①直剪：雙葉均可活動。用于剝離非常有效。然而，有一頁固定的直鉗更便于進行細微的剝離，尤其當剝離的結構易損傷時。②彎剪：剪葉的彎度可接觸90度角的組織，克服了腹腔鏡單視角的缺點。③鉤狀剪：這是一類適合剪斷縫線和連接蒂的剪刀，不適于剝離。

(3)手術鉗：按其功能可分為分離鉗，抓鉗。為適應手術需要，目前手術鉗多為可分拆卸，分割式(圖18—2～4)。目的為便于清洗消毒，及各部分單獨更換，減少使用費用。多數手術鉗鉗葉可360度旋轉，便于術中定位。如圖所示，其工作原理為推桿式而非交叉式，故無關節外露，減少外露部分刮傷組織。

鉗子是用來鉗夾、提舉、剝離，有時也可用于組織止血。大多數是無損傷的，然而下面幾種鉗子應該引起注意。①平直鉗：起源于顯微外科，只有很小的損傷，但是不能很好的抓住組織，最適合于剝離。②抓鉗：是特為婦科腹腔鏡手術設計的無損傷鉗，能又好又穩的抓住組織。避免多次鉗夾的損傷。③卵圓鉗：特為蠕動的腸管設計，可以在所有手術中應用。④活檢鉗：已經逐漸被其他類型鉗子代替。⑤抓取鉗：有創傷的5mm或10mm鉗。特為取出切除組織設計。⑥夾鉗：可以是一次性的或可重復使用的。鉗夾部分多數由鈦制成，但是也有可吸收夾鉗。選擇夾鉗的型號依賴于組織的厚度。為了決定這一厚度，可以通過戳卡放入內鏡測量儀。⑦分離鉗：可從組織內將血管完整剝離出來。⑧機械縫合鉗：有一個旋轉的手槍式手柄。

(4)持針器：類似于傳統的持針器，有不同外徑和直或彎的活動頭，通過被動關閉系統、彈簧控制或齒輪運做挾持縫合針。新近發明的持針器有手柄，手動操作，易于開關。

（5）其他：除上述器械外，還有滿足不同需要的活檢鉗、牽開器、舉宮器、穿刺吸引針、鈦夾鉗、切割吻合器、組織粉碎器、標本收集袋，結扎和縫合器械等。

（6）多用途器械：Manhes發明的三用器械，即可灌流和抽吸，也可對組織切割、止血。

盡管為內鏡外科醫師設計的外科設備與日俱增，但一位有經驗的外科醫生通常只用幾件器械。90%的婦科內鏡醫生能夠僅用5件器械做手術，即：彎剪，兩把抓鉗、一個單極電鉤和一個沖洗-吸引管。

 

 

 

 

作者：桐廬洲濟醫療器械有限公司
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關鍵詞：腹腔鏡模擬訓練器，腹腔鏡，鼻竇鏡